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新醫改方案月底公布 明確目標及四大核心體系
發布時間:2008.10.14  來源:  瀏覽次數:4694次

    歷時兩年多各方討論和修訂,新醫改方案即將揭開面紗。

  10月13日從醫療體制改革協調小組(由發改委、衛生部牽頭,16部門組成)有關人士處獲悉,新醫改方案有望在月底之前公布,再次征求公眾意見。 該方案包括四大核心內容,即公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系和藥品供應體系改革框架基本成型。

  據上述人士透露,即將公布的方案不僅明晰了新醫改遠期目標:到2020年, 覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立?;姑魅妨私諞礁牡奈宕籩氐悖豪┐笠獎8哺敲?、建立基本藥物制度、社區衛生機構建設、基本公共衛生服務均等化及推行公立醫院改革試點。

  一位參與方案征求意見的有關專家向本報記者介紹,修訂版本的醫改方案最大特點是融合了各方意見,并且留出了地方踐行改革的多項選擇空間和余地,如爭議比較大的領域“收支兩條線還是購買服務”,地方均可自主選擇。

  然而,上述醫改協調小組人士透露,新醫改方案中對包括運行機制、補償機制等在內的公立醫院改革尚未達成一致意見,解決辦法是,地方自主先行試點,積累經驗后再定細則。

  四大體系改革圖景

  據上述人士透露,修訂版本的新醫改方案,吸納了多方建言,包括學術機構提交的9套方案,最終由醫療協調小組統籌而成。

  從方案制定起始,包括免疫、傳染病防治等在內的公共衛生服務體系,改革思路就已達成了共識。即政府加大公共財政投入,為公眾“買單”公共衛生服務。

  而未來醫改在此領域所要做的是:加大財政投入、政府提供的公共衛生服務覆蓋到農村、增加公共衛生服務的內容、整合公共衛生服務資源等。

  相比公共衛生服務體系,如何改革醫療服務體系是新醫改中最富爭議、最難下改革“藥方”的領域,即誰是提供公眾基本醫療服務的主體?民營還是公立?各層次醫院職能定位怎樣?如何分工?

  “一般性質的醫療服務提供下沉到基層醫療機構,是最終意見?!鄙鮮霾斡胍礁姆槳剛髑笠餳淖冶硎?,最后“定版”的醫改方案里,對于重構醫療服務體系的思路是:發展農村醫療服務體系如縣醫院、鄉鎮衛生院和城市社區衛生機構。而這兩者是未來政府財政投入的方向,包括基礎設施和設備購入、醫務人員財政經費保障等。

  怎樣使得患者就醫“下沉”到基層醫院,方案提出了措施:“改善服務能力、降低收費標準、提高報銷比例”等。

  “社區首診和雙向轉診也有所提及?!鄙鮮鱟頁?,之前討論比較多的首診和轉診制被寫入醫改方案中,但具體落實肯定是長期命題。

  除此,新方案也給出了未來醫療服務體系框架:非營利性醫療機構為主體,營利性醫療機構為補充,公立醫療機構為主導、非公立醫療機構共同發展。

  和改革醫療服務體系一樣,新醫改的另一個重點改革目標是:藥品供應體系也將面臨重大政策調整。對此,方案用“建立國家基本藥物制度”來引擎此領域改革。

  目前,我國藥物80%是由醫院“開”出去的,因此,為了保證醫療機構使用“基本藥物”,醫改方案提出了解決辦法,即規定鄉鎮衛生院、社區醫院等基層醫療機構全部使用,其他各級醫院如三甲醫院按一定比例使用。

  “基本藥物全部要納入醫保報銷范圍,并且報銷比例要高于非基本藥物?!鄙鮮鱟冶硎?。

  醫改方案對醫保體系也給出了政策目標:全民醫保,即城鎮職工醫保、新型農村合作醫療、城鎮居民醫保等三領域醫保繼續擴大覆蓋面、最終實現三制度統一,探索城鄉一體化的醫保管理體系。

  方案“調和”各方意見

  此次醫改方案的修訂,是各方意見調和的結果。

  其中,補供方還是補需方?一直是醫改路徑之爭的核心問題,方案在“投入機制”政策設計中,給出了“融合”解決之道,即政府增加衛生投入,并兼顧供給方(即直接補助醫療機構)和需求方(補貼公眾參加醫療保險)。

  實質上,供需之爭體現了衛生籌資體制和醫療服務體系的路徑之爭。簡單而言,就是醫療費用從哪里來?醫療服務如何提供?

  這一問題引發了學界兩種觀點之爭。北京大學、國研中心等被認為是“補供方”的典型代表,而北師大等研究機構則是旗幟鮮明“補需方”的支持者。與此對應,公立醫院恢復公益性、低價高質提供醫療服務,醫保第三方購買醫療服務,成為各自構想的醫療服務體系。

  “兩方都補,只是補供方的范圍縮小到了基層醫療機構?!鄙鮮霾渭誘髑笠餳淖冶硎?,方案最終把補供方“落定”在鄉鎮衛生院、城市社區衛生服務機構等,即政府財政投入這類醫院,使其正常運行。

  而對于其他公立醫院,逐步加大政府投入?!霸械牟普怪?,也不會減少?!鄙鮮鱟曳治?,現有公立醫院在基本建設和設備購置上,仍會繼續得到相應財政投入,但不會所有醫院都投入,重點傾向領域是中醫院、傳染病醫院、精神病院等。

  實質上,補需方已經在今年開展,如政府提高了參加新型合作醫療的財政補助,并對城鎮居民醫保的參與者進行補助。

  與補供需相關的另一個爭議話題是醫療服務體系怎樣構建?與補供需之爭相應,也有兩種路徑,即政府直接舉辦醫院,實施收支兩條線管理,無論公私醫院,只要提供相應服務,采取政府購買形式。

  “這種做法是令醫療服務體系回退到計劃體制?!倍源?,9套醫改方案參與者之一、北京大學政府管理學院教授顧昕發出了諸多疑問,如可能導致醫療效率低下、醫務人員積極性不夠等,還包括最可能出現的行政監管漏洞和權力尋租空間。

  顧昕認為,應該把財政錢補給“需方”即醫保,通過醫保購買醫療機構的醫療服務的形式,獲得最終的醫療服務。他的觀點在地方醫改創新中已有踐行,如江蘇鎮江就采用按人頭付費、醫保總額預付等購買社區服務的方式。

  “政府增加的投入并沒有超出政府的財政能力,也不是想象的‘無底洞’?!被鋅萍即笱靡窖г航淌諞︶俺?,他在今年九月份遞交給衛生部的“社區實施收支兩條線”實地調研報告中表示,政府加大對醫療機構的財政投入,不像之前爭議的可能是財政“無底洞”。同時給出結論:“收支兩條線”并沒有帶來醫院服務效率下降,反而是社區衛生服務機構藥品利潤率在下降,服務滿意度提高。

  “收支兩條線是一種醫院管理方式,從技術上而言是成熟的?!比漲?,本報記者參加的一個小型討論會上,衛生部的一位官員稱,“收支兩條線”是一種財務管理方式,不能稱其為回歸計劃經濟。

  對于上述爭議,新醫改方案中給出了融合的答案,即政府舉辦的城市社區醫療機構和鄉鎮衛生院等基層醫療機構,要明確收支范圍和標準,實行核定任務、核定收支、績效考核補助的財務管理辦法。政府承擔這類醫療機構的基本建設、設備購置、人員經費和公共衛生服務的業務費用。

  “方案整體的思路是,兩種方式都可以采用,地方可以根據自身特點,選擇某種形式?!鄙鮮霾斡胍礁惱髑笠餳淖曳治?,方案為地方留下了選擇空間。

  “如果地方愿意,也容許其探索對二、三級醫院進行‘收支兩條線’的管理方式?!備米冶硎?。

  而對社會力量舉辦的社區衛生機構,方案提出“各地可采取購買服務等方式核定政府補助。對鄉村醫師承擔的公共衛生服務等任務給予合理補助”。

  公立醫院改革難題待解

  無論何種醫改措施和政策,都繞不開一個核心命題公立醫院如何改革?

  據上述人士透露,“管辦分開、政事分開”作為公立醫院改革的一條原則性指導意見出現在方案中。

  “管辦分開”在于厘清衛生行政部門和醫院之間關系、權責。對此,衛生界和專家們還存在爭議。而在地方實踐中,也有不同的模式。

  如“無錫模式”和“海淀模式”,都是在衛生局外單獨成立一個醫院管理部門。而“濰坊模式”是在衛生局內部成立專門管理醫院的處室,并在其內部新設監督醫院的處室,形成內部“管辦分離”。

  這些都和上海的“申康模式”不同。該模式的特點是,成立了一個類似“醫療國資委”醫院管理中心。

  “是在衛生部門內部管辦分立,還是外部分立?”上述專家稱究竟怎么分立還存在爭議,“可能有多種實現形式?!?br>
  除此原則外,醫改方案對公立醫院改革描繪出了基本方向。如與管辦分立相關的話題是“醫院是法人還是事業單位”?醫改方案中提出“落實公立醫院獨立法人地位”。

  突圍“以藥養醫”的改革路徑是,實行醫藥收支分開管理,探索有效方式逐步改革藥養醫的補償機制。如實行藥品差別加價、設立藥事服務費、調整醫療服務價格、改革支付方式等。

  同時,方案對社會資本進入醫療領域也給出前景。即形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制;鼓勵社會資金興辦非營利性醫院。

  社會資本可涉足醫療的空間不僅在新辦醫院上,還有望參與公立醫院改制重組。上述人士透露,將可能制定國家層面的規范公立醫院改制的指導性意見,引導社會資金參與公立醫院改制。

  但是,上述醫改協調小組人士透露,“公立醫院改革還存在不同意見”,醫改方案只是提出了方向性意見,解決辦法是地方自主先行試點,積累經驗后再定細則。

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