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兒童急性上呼吸道感染合理用藥
發布時間:2014.06.05  來源:方鶴松,首都兒科研究所感染消化科  瀏覽次數:1709次

摘要:急性上呼吸道感染約90% 是由病毒引起, 僅少數(約10% )是由細菌、支原體或衣原體引起。目前, 我國在治療上呼吸道感染上存在著極不合理的用藥情況。北京某兒童醫院冬季門診上呼吸道感染患兒的處方, 抗生素使用率95%。眾所周知, 抗生素對病毒感染是無效的, 且有多種不良反應。濫用抗生素, 不僅浪費大量錢財, 而且嚴重危害兒童健康。應提高診治水平, 針對病因治療, 不要盲目用藥; 目前西醫對病毒性上呼吸道感染并無好的治療方法, 我國中醫中藥卻有很好的療效。因此, 大力發揚中醫中藥治療、糾正濫用抗生素是當先醫務界亟待推廣的方針。

    急性上呼吸道感染居小兒常見多發病笫一位。若未能及時治愈可發展為支氣管炎肺炎, 應給予足夠重視。
    1 病變部位
    上呼吸道由鼻、咽、喉、會厭及鄰近的鼻竇、中耳等組成。一般上呼吸道感染主要病變部位在鼻咽部, 其他部位的病變常為并發癥。
    2 病原
    急性上呼吸道感染約90%的病原為病毒, 另有約10%的病原為a 族鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、支原體或衣原體。病變部位不同, 病原差別亦很大。因此提倡病變定位診斷, 才能更好地確定病原。
    3 定位診斷
    3. 1 感冒流行性感冒(簡稱流感) 感冒與流感占上呼吸道感染的絕大多數。據首都兒科研究所調查,5歲以下小兒平均每年患4--6次感冒。主要表現為鼻炎咽炎。一般型為感冒, 重者且有流行性者稱為流感。
    感冒與流感的病原為鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、??剎《?、流感病毒、副流感病毒、eb病毒、皰疹病毒等。診斷主要依據癥狀、體征及輔助檢查。
   (1)癥狀: 發熱、鼻塞、流涕、打噴嚏、咳嗽及咽痛。
   (2)體征: 咽部充血、鼻腔有分泌物。
   (3)輔助檢查:血常規檢查, 如為病毒感染, 白細胞總數正?;蚱?淋巴細胞偏高, 中性粒細胞偏低。但是病毒感染急性期不少病例白細胞分類可表現為中性粒細胞增高。如白細胞總數不高, 單憑分類中中性粒細胞偏高即診斷為細菌感染是不正確的, 容易誤導濫用抗生素。c 反應蛋白( crp ), 病毒感染患兒crp低于正常值( < 8 m g l- 1 )。
    鑒別診斷:
   (1)如為細菌感染則白細胞總數增高, 分類中性粒細胞偏高, crp 明顯增高( > 10 mg l- 1 )。
   (2)如為支原體感染, 白細胞總數偏低。此時需參考臨床癥狀(體溫升高、咳嗽重)及其他檢查, 如血清igm 抗體測定和冷凝集試驗及crp。
    3. 2 急性扁桃體炎 急性扁桃體炎病原可以為細菌, 也可以為病毒。病毒感染類似普通感冒, 表現為扁桃體紅腫, 或有灰白色膜, 外周血白細胞總數偏低或正常,crp< 8 mg l- 1; 細菌病原主要有a族鏈球菌, 少數有c族鏈球菌及g族鏈球菌, 金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌, 表現為扁桃體紅腫或有黃色膿膜, 外周血白細胞總數增高, crp > 10 mg l- 1。
    3. 3 皰疹性咽炎 皰疹性咽炎多為a 組柯薩奇病毒引起, 其中較為常見的是a組2、4、5、6、8、10、23型; b 組1、4、5型也可致病, 但較少見。??剎《?型和17型也可致病。臨床表現為發熱、咽痛, 咽部可見皰疹。
    3. 4 急性喉炎
    急性喉炎大多數由病毒引起, 最易分離出的是副流感病毒ⅰ、ⅲ型, 此外尚有副流感病毒ⅱ型、呼吸道合胞病毒、腺病毒和麻疹病毒等。部分病例病毒入侵后可繼發細菌感染。細菌培養多為混合感染, 包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、卡他球菌和流感嗜血桿菌等。表現為發熱、咳嗽、聲音嘶啞, 梗阻型表現有呼吸咽難, 如為病毒性則多為輕度呼吸困難, 細菌性則可表現為重度呼吸困難。
    3. 5 急性會厭炎
    急性會厭炎多發生在冬春季, 學齡前兒童及嬰幼兒多見。主要表現為聲門上喉炎, 炎癥、水腫累及會厭、會厭皺襞、杓狀軟骨和喉室帶, 但很少侵犯聲門和聲門下區。細菌為本病的主要病原, 主要為b型流感嗜血桿菌, 其次為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及a族鏈球菌。
    3. 6 急性中耳炎
    急性中耳炎是常見的上呼吸道病毒感染, 常常先有病毒侵犯而后繼發細菌感染。常見細菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌, 較少見的有葡萄球菌、大腸桿菌及厭氧菌等。臨床表現先有感冒癥狀, 繼而耳痛、發熱不退。
     3. 7 急性鼻炎及鼻竇炎
     急性呼吸道病毒感染多有鼻部侵犯, 多數隨呼吸道感染恢復而恢復, 少數病例鼻炎遷延不愈或繼發鼻竇細菌感染。其細菌病原類同急性中耳炎。
    4 關于治療原則的商榷
    4. 1 急需解決的問題 最大的問題就是濫用抗生素。據首都兒科研究所調查, 急性上呼吸道感染的病原約90%是病毒??股囟圓《靖腥臼俏扌У? 據楊永弘教授調查某兒童醫院門診在冬季急性呼吸道感染患者的處方, 抗生素使用率高達95% 。這不僅浪費了大量錢財, 更重要的是抗生素會殺死體內正常菌群, 破壞微生態平衡, 降低免疫功能與抗病能力。使疾病遷延不愈或繼發各種并發癥。作者觀察到濫用抗生素是小兒反復呼吸道感染的重要原因之一。發達國家對抗生素(包括外用的)的管理非常嚴格, 有專人檢查醫師處方, 一旦發現某醫師濫用抗生素就會停發工資甚至解除合同。在一些發達國家, 醫師給感冒患兒僅開對乙酰氨基酚退熱藥, 囑回家多喝水, 任其自然恢復, 決不使用抗生素, 一些市售抗病毒藥他們認為無效也不應用。在第25屆世界兒科大會上得出一個結論: 越是經濟落后的國家, 濫用抗生素越嚴重。該問題我國亦急需解決。
    4. 1. 1 解決辦法之一 做到正確診斷, 針對病因用藥,不要盲目濫用抗生素。
    4. 1. 2 解決辦法之二 中西醫結合。西醫有西醫的優勢, 我國中醫中藥也有得天獨厚的優勢。要選擇中西醫的優勢, 融匯貫通而用之。對于明確為細菌感染者主張采用相應抗生素; 支原體、衣原體感染主張采用大環內酯類抗生素。對于病毒性上呼吸道感染, 西方多種抗病毒藥中奧司他韋、扎那米韋被認為是抗流感特別是甲型h 1n1流感的敏感有效藥物, 但藥物供應有限, 價格昂貴,只主張重型患者使用。已明確甲型h 1n1對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。其他抗病毒藥物在實驗室有抗病毒作用, 而在臨床效果均不確切, 以致歐美國家均不應用。因此對病毒性上呼吸道感染的治療西醫不具優勢, 而中醫治療具有獨特的優勢, 中藥治療病毒性上呼吸道感染效果確切, 能縮短病程, 退熱后不再反復, 并對全身癥狀消除快。我國中醫對感冒的治療積累了豐富的歷史經驗,具有精辟的學術見解, 在中醫理論指導下, 古代醫學家即開發了多個療效顯著的著名方劑, 近代醫學家吸收了西方現代基礎醫學研究的方法, 在中藥實驗研究方面, 建立了感冒發熱模型及動物體內病毒感染的模型, 建立了體內體外抗病毒與抑菌方法。這使中藥治療感冒的藥效學原理從提高機體免疫功能、抗病毒、抑菌、解熱、消炎等多方面得到科學的闡明。近年來根據中醫治療原則開發了多種治療小兒感冒的中成藥。優點是便于普及、便于小兒服用, 缺點是制藥工藝尚不夠精細, 中成藥療效還是不如辨證施治的湯劑。

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